每3位上海人就有一位60岁以上的老年人口,而心、脑血管疾病与老年性痴呆是与老年人随年龄升高高度相关的几种疾病。由于目前老年痴呆的药物治疗效果仍不甚理想,因此,如何有效减轻家属的照料负担,改善患者及家属生活质量成为重要的辅助治疗手段。老年痴呆患者除记忆力下降外存在明显的睡眠问题,表现为入睡困难、晨间早醒、睡眠维持能力明显下降、睡眠中频繁出现觉醒、睡眠呈片段性。由于夜间的睡眠破坏,导致日间瞌睡或过度睡眠。有的患者夜间不断爬起来在房间里走动,家属不得不轮流看护苦不堪言。还有一种更为极端的睡眠障碍多发生在傍晚或深夜,神志恍惚或意识模糊、漫游、焦急,不安、激惹与好斗,严重者出现谵妄,称之为“日落综合征”。如何治疗痴呆患者睡眠障碍:1.纠正认识误区:很多老年人感觉睡眠时间减少,要求药物治疗,其实随着年龄增长人体需要的睡眠时间本身就在减少,一般60岁以上老年人6小时的睡眠就够了,且深睡眠需求也减少了。2.药物治疗:不同痴呆严重程度患者睡眠障碍表现不同,药物干预不同。总体而言,相对较轻的痴呆或轻度记忆力下降的老年人,建议服用褪黑素、曲唑酮或短效的促进睡眠类药物(如思诺思、文飞等),每日睡前2h服用普通释放型或控释型褪黑素1mg能够有效地改善痴呆;而病情相对较重的痴呆或伴有多疑、精神症状等,建议服用极小剂量的抗精神药物(如维思通、思瑞康、奥氮平等),因大剂量的抗精神药物可能增加老年人心脑血管猝死的风险因此剂量需要严格遵循医嘱。特别提醒安定类药物由于具有肌肉松弛作用,且长期服用可能加速痴呆进展,因此一般不建议使用。3.非药物治疗:除药物改善睡眠,还应辅以非药物治疗以建立一个综合的治疗方案。非药物治疗失眠症的方法很多,如认知-行为治疗、光疗、针灸、身体锻炼等。1) CBT由5个主要成分构成:刺激控制、睡眠限制(上床限制)、放松技巧、认知治疗和睡眠卫生教育。(见表2)表2 认知行为治疗方法干预措施 概述 具体说明刺激控制上床=睡眠。形成上床就是为了睡眠的生活习惯,而不是其他的刺激性活动(性生活不包含在内)。目标是促进卧室环境和睡意间的正性相关直到产生睡意才上床。如果在15-20分钟内不能入睡(不看钟)则起床并离开卧室,不要做刺激性活动。直到再次产生睡意再上床。不要在床上读书、看电视、打电话、支付账单、使用电子社交媒体、担心或计划活动睡眠限制增加睡眠内驱力,减少清醒时的卧床时间。限制卧床时间至失眠患者报告的实际平均睡眠时间设置严格的就寝、起床时间表,限制平均预期睡眠时间。当入睡时间占总卧床时间≥85%时,增加15-30分钟卧床时间。固定起床时间,以调节机体适应规律的睡眠-觉醒节律放松技巧各种呼吸技巧、视觉相像、冥想渐进肌肉放松锻炼(通过使全身持续性的肌张力增高减弱,以诱导睡眠;肌肉紧张度训练或拉伸肌肉均可达到放松的目的);每天多次短暂性放松,2分钟/次;听轻音乐、瑜伽训练等认知治疗寻找患者与睡眠有关的不良认知和行为;逐步矫正患者的非理性信念和认知模式,用新的理念和行为代替过去不合理的理念和行为睡眠时间有很大个体差异;做梦是机体正常的生理需要;在医生指导下服用催眠药是安全的;低估实际获得的睡眠时间;刺激控制或睡眠限制不会减少睡眠时间睡眠卫生教育重视促进舒适睡眠的环境因素、生理因素、行为和习惯早晨即接受太阳光的照射,有利于调节自身生物节律;避免长时午睡,可以进行短时午睡(不超过30分钟);入睡前三小时内不做剧烈运动;上床前4~6小时内不服用含咖啡因食物或药物,不抽烟、喝酒;饱食后两小时内不睡觉;不要在床上看书、电视等;舒适睡眠环境(卧室昏暗、安静、干净、舒适)2) 光照治疗(自然光最好):强光是人类昼夜节律的有效调节剂。早晨沐浴晨曦的锻炼能有效巩固夜间睡眠,并减少早晨的睡眠惯性。光照治疗目前主要用于治疗睡眠节律失调性和年龄相关性睡眠障碍。3)身体锻炼:一天中9点至10点以及15点至17点,这两段时间大城市空气污染程度最低,最适宜锻炼。古典医籍《内经》提出,冬三月要夜卧晚起,必待日光;春三月要早睡早起。现代医学也认为,起身后应先喝几杯白开水,在室内稍稍活动一下,等阳光普照以后再出去锻炼。本文系尹又医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
首选药物治疗: 最简便、经济、有效,也是首选的方法,正规吃抗癫痫药的病人,70%~ 80%有效;其次是综合治疗: 战胜疾病信心,按时起居,保障睡眠,戒免烟酒;第三是手术治疗:手术应慎重,严格评估利弊,完全切成致痫灶,术后药物治疗;颞叶难治性癫痫行海马杏仁核切除术,疗效高达80%以上;其它疗法:如珈玛刀、X刀、反射疗法、中医中药疗法等,适用范围不仅比较严格,疗效也较差。下面重点介绍药物治疗,为了病人的最大利益,在国内外专家认真研究了近100年来治疗癫痫的成功经验和历史教训的基础上,我们又进一步总结出使用抗癫痫药物的14字原则:早期、分型、宜单药、规律、长程、慢增减 。早期:严重癫痫发作可造成心、肺、肝、肾等脏器功能的损害,以及脑外伤、骨折、溺水甚至突然死亡。失神发作、婴儿痉挛、肌阵挛发作或部分性运动性发作,如多次发作得不到控制,也会直接造成大脑神经细胞的损伤,使癫痫发作更加频繁、严重,甚至可引起瘫痪和智力下降,对人体的危害也是巨大的,临床实践表明,癫痫治疗开始的越早,效果越好,预后越好。分型:抗癫痫药有几十种,每种抗癫痫药都有自己的优缺点、一定的适用范围,如何选择药呢?临床研究发现,药物反应与发作类型关系很大,如苯妥英钠不适于婴幼儿,卡马西平、丙戊酸治疗部分性发作常常有效,丙戊酸治疗失神发作常常有效,婴儿痉挛则需要促皮质素(ACTH)、硝西泮、氯硝西泮或丙戊酸等治疗,安定类药物常用于抢救癫痫持续状态。但是,这绝非不可变更的公式,而只是总结大量临床用药后得出的一般规律,有时需要换用或合用其它抗癫痫药。另外,选用药物时还要考虑病人的年龄、肝脏、肾脏情况等,如年幼小儿一般不易长期用苯妥英钠,肝功能障碍时不用丙戊酸等。宜单药:一种药物能完全控制发作时,就完全没有必要加用第2种。临床研究发现,绝大多数病人(70%~80%)吃一种抗癫痫药就可以完全控制发作,根本不需要吃其他药物。只有那些经过正规、系统单种药物治疗,发作仍不能控制的病人,才考虑加用其它药物。加药时应在专科医生指导下进行,因为加用第2种药物时还有很多不利因素:如果发生了毒副作用,不容易弄清是哪种药物所致,因而难以确定减停何种药物;两药之间可能相互影响而降低疗效或增加中毒;多药合用增加了病人吃药的麻烦和经济负担,不容易长期坚持用药。因此,盲目的2种、甚至多种药物同时治疗,不但起不到疗效,反而更容易加重病情,出现1+1 < 1的情况。规律用药:癫痫发作不能预测,如体内药量不够,就可能反复发作而不能控制;突然停药,更会打破药物与人体之间的适应状态,使癫痫发作加重,因此,必须每天定时吃药以保持体内药量稳定,规律吃药是治疗癫痫的关键。吃药的间隔应根据药物的特性来决定,如苯巴比妥等体内代谢慢的药物,每天2次就可以了,但是,普通卡马西平片在体内代谢很快,每日吃3次,才能发挥稳定作用 长程:癫痫发作被药物控制后,不能马上停药,而应坚持规律服用维持剂量2~5年,如仍无发作,再考虑缓慢减药。停药过程约需半年至一年。过早、过快减停药物,癫痫容易复发。慢增减:抗癫痫药物使用应从小剂量开始,逐渐增减药物剂量,理想的目标是用最小的剂量完全控制发作、同时没有毒副作用。当然,对于频繁发作的病人,应在无严重副作用前提下,尽早加足剂量,尽快控制发作。当一种药物已经达到最大剂量和稳定血药浓度时,病情仍无改善,应考虑加用或换用另一种抗癫痫药。换药方法是原来的药物不变,从小量开始加用第二种药物,等到第二种药物取得最好疗效时,再考虑逐渐减用第一种药物。关于偏方、验方:我国民间不少人相信“土、单、验方治大病”,也流传着不少治疗癫痫的方剂。事实上,不少专家认真研究过这些“土、单、验”方,没有发现一种方剂能有常用西药哪样好的疗效,只是个别方剂可以用来辅助治疗癫痫,但大多数没有任何疗效。因此,得了癫痫病应该尽快去医院检查治疗,切不可轻信“土、单、验”方而贻误病情。即使长期药物治疗无效者,也不可轻信“土、单、验”方而放弃正规药物治疗。 40年代后期至70年代初,我国不少地方兴起“割治”、“埋线”、“埋药”治疗癫痫之风,后来,由于这些疗法并无肯定疗效,人们就渐渐放弃了。但是,近年来一些人打着“中药”的名义,通过“海、陆、空”媒体疯狂宣传“割治”、“埋线”、“埋药”治疗癫痫效果如何如何好,其目的是为了骗钱。请您务必牢记:这些已经被淘汰的方法治不了癫痫。
肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateralsclerosis,ALS),是运动神经元病的一种,我们常常把得此病的患者称为“渐冻人”。ALS是一种特异性累及上、下运动神经元的神经退行性疾病,以进行性的肌无力和肌肉萎缩为临床特征。ALS表现为不可逆的病程和渐进性的肌肉萎缩。同时,多数患者在病程的中、晚期常出现明显的消瘦和营养不良,这种现象已经引起大家越来越多的关注。疾病和营养之间相辅相成,其原因可能包括吞咽困难、肢体无力及患者心理因素导致食欲下降、进食减少,进而能量摄入不足;疾病导致机体代谢率增高、能耗增加;营养不良会使患者机体耐受力下降,病情进展加快。因此,加强营养支持在ALS患者治疗中尤为重要。作为ALS专病护士,在门诊中被患者及家属咨询较多的,也是关于饮食方面的需求,大到“我们可以吃点什么?吃什么可以增加营养?”小到“我们咖啡可以喝吗?辣的能吃点吗?”从专业的角度说,哈佛大学麻省总医院的 Anne-Marie Wills 教授报道了一项关于高卡路里肠内营养对肌萎缩侧索硬化症(ALS)研究的主要结局,指标为治疗的安全性和耐受性。该研究的结果证明,高卡路里的肠内营养对于ALS患者安全且耐受性好。基于营养支持是一种常规、经济、低风险的干预手段,以及ALS尚缺乏有效治疗手段的现状,营养支持治疗可能是目前较为理想的ALS辅助治疗方法。(一)针对ALS的患者,饮食上要注意1、在主食的基础上,要加用补益脾肾的八宝粥、龙眼肉粥、山药粥、海参粥和补益精血的肉食。平时要多食豆芽菜、菠菜、白菜、萝卜、西红柿等蔬菜,尤以牛奶、羊奶为佳。水果宜多食山楂、大枣、橘柑之类。2、有饮酒习惯者,可适量饮用果酒,如葡萄酒之类。饮食宜五味得当,不可偏食。避免暴饮暴食,吸烟有害无益,应当禁忌。3、要注意食品可口,相同大类中等价热量的食物可根据患者的喜好,进行相互替换,原则就是易于消化吸收,根据患者的吞咽能力,选择食物的类型。不要因为得病了,一味追求营养,强迫患者改变原来的饮食偏爱。4、研究表明,运动神经元病患者身体中的谷氨酸含量较高,而人们日常吃的味精中的主要成分就是谷氨酸,因而,最好不要再吃味精、鸡精等。5、此外还需要注意,应选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物经过合理的营养搭配,选择适当的烹调方法,尽可能提高患者食欲,使患者饮食中的营养及能量能满足机体的需要。不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品,如辣椒等。我们建议采取蒸、煮、炖、煲汤等方法烹调食物,这样可以尽可能多的保留食物的营养成分。(二)、食物的选择:1、富含Ω-3脂肪酸食物:Ω-3脂肪酸属于多不饱和脂肪酸,是一种降低肿痛并有利于帮助肌肉修复的健康脂肪。人体不能合成Ω -3 系列脂肪酸,特别是α- 亚麻酸,必需从食物中摄取。饮食上,多吃亚麻油是最有效的方法。多吃鱼类如鲑鱼、金枪鱼、鳟鱼、鲱鱼。清蒸或清炖的方法较好,既不会严重地破坏Ω-3脂肪酸,又能杀死寄生虫。多吃植物蛋白如:豌豆、大豆以及坚果类如核桃等,多吃绿叶蔬菜。2、合理应用含脂食物:比如瘦牛肉,牛肉中除了含有丰富的优质脂肪外,还富含肌酸,维生素B和锌。多饮全脂奶,牛奶中的脂肪一般都是短链的。短链脂肪有促合成,防止肌肉分解的作用,而且它们比其他脂肪更不容易被储存为体脂。别经常喝脱脂、减脂牛奶,那些对生长肌肉不利。3、多吃易消化吸收的蛋白质类食物:身体可以轻易把优质蛋白分解为氨基酸,成为肌肉增长的原料。最常见的食物是鸡蛋。全鸡蛋还富含健康脂肪、饱和脂肪和卵磷脂,这些都是帮助肌肉生长的。4、合理的碳水化合物:容易消化的碳水化合物可以恢复较低的肌糖原水平并提升胰岛素分泌用于帮助肌肉生长。碳水化合物可以从根本上加强蛋白质代谢的效率,使得摄入的蛋白质进入肌肉帮助生长。换句话说就是,没有碳水化合物,你吸收的蛋白质不会很好地用于肌肉生长。有研究表明,每餐至少需要的45克碳水化合物。5、多食大蒜:可大家不禁要问,大蒜是一种基本不含热量、碳水化合物、蛋白或脂肪的植物怎么会帮助长肉呢?答案是,它会显著提升你体内的荷尔蒙水平。长肉就是在适当的时间摄入了适当的营养——碳水化合物、蛋白质和脂肪。但是这也需要适当的荷尔蒙环境刺激生长。动物研究表明大量摄入大蒜并摄入高蛋白饮食可以使得肌肉分解降低。这正是一个促生长的状态。6、酸奶:天然酸奶,不论是低脂还是全脂都能在健康食品店买到。最好的选择是含有活性“益生菌”的酸奶。这种细菌到达胃肠道,帮助身体保持健康的平衡,提升免疫系统,增加对营养物质的吸收。另一个好处是钙,钙控制肌肉收缩,也可以减少脂肪储存。7、橄榄油:橄榄油营养成分橄榄油中含有65.8-84.9%的单不饱和脂肪酸。除了供给人体大量的热能外,还能调整人体血浆中高、低密度脂蛋白胆固醇的比例,以保证人体对胆固醇的要求。8、咖喱:咖喱中的的主要成分姜黄素能促进唾液和胃液的分泌,增加胃肠蠕动,增进食欲。姜黄色素还可以消除吸烟和加工食品对身体产生的有害作用。研究还发现,咖喱中含的其他成分孜然芹和胡荽等物质对心脏有益,咖喱可以改善便秘,益于肠道健康。(三)匀浆膳饮食 对于出现吞咽困难需要通过胃管或肠管给予营养的ALS病人,我们可以将以上对ALS病人有帮助的饮食做成匀浆膳饮食方便摄入。匀浆膳是按照科学的配方将多种或一种食物混合捣碎而制成的匀浆液,通过胃管注入胃内,以保证病人获得维持生命所必需的营养。对ALS伴吞咽障碍的患者而言,匀浆膳是保证营养的重要膳食类型。那么,匀浆膳怎么制作呢?家庭自制匀浆膳方法:谷类食品(稠粥、软面条、面片,馒头)可制成烂饭,或将鸡蛋、肉类、蔬菜,豆腐等煮熟后切碎、牛奶或豆浆煮沸消毒,与糖油盐等混合;如需制作鱼类,将草鱼洗净、去皮、去骨,鸡蛋煮熟去壳,然后将所有食物混合经组织捣碎机捣碎成匀浆液,加水稀释至1500~1800ml,按照6大膳食宝塔的比例,装入电动搅拌机搅成匀浆。匀浆可每日早上做出一天的用量。每次喂食时吃多少用多少,剩下的还要放回冰箱中保存,保质期24小时。每日保证200毫升菜汁或果汁。如配制菜汁,需加几滴橄榄油并煮开才能将其中的营养成分吸收。每日可酌情加乳清蛋白粉10-20克。至于每次给予的剂量、速度、温度,以及鼻饲中的注意事项,在我们“全神关注”公众号前几期里已经做了相关的介绍。无论是哪种膳食类型,都是从ALS患者的实际情况出发,制定出个性化的食谱,在改善口味的同时,保证机体所需要的营养。本文系许雅芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近期,有越来越多的人会主动就诊神经内科门诊,主动要求进行颈动脉超声的筛查。这反应了百姓对健康的重视,从这个角度来讲是一件好事。但是作为一名工作在一线的医生,也越来越体会到很多人其实并没有真正理解颈动脉超声检查的意义所在,反倒带来了不必要的焦虑和恐慌,造成了过度要求检查和治疗。本文主要教您如何理解颈动脉超声检查的意义,希望帮助您更好地进行医疗保健。1.颈部血管超声可以检查哪些颈部血管?可以检查哪些疾病?超声可以检查颈部的多支血管,包括颈动脉系统和椎动脉。通常“颈动脉超声”说的是颈动脉系统。颈动脉系统根据部位不同又分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉,在这些血管中,颈内动脉是最重要的,颈内动脉分为左右两侧,分别供应左右大脑半球大部分(前部2/3)。颈部血管超声可以同时检查椎动脉,椎动脉分为左右两侧,供应大脑半球后部的后1/3、脑干和小脑。由于椎动脉起源于锁骨下动脉(多数情况下),两者关系密切,有时也会检查锁骨下动脉。颈部血管超声可以检查的疾病有:最常见的疾病是颈部血管的动脉粥样硬化,包括斑块形成,严重时造成的血管狭窄甚至闭塞。其次还可以检查:某些类型的血管炎(如大动脉炎)、血管夹层(如颈动脉夹层、椎动脉夹层)、放疗后颈部血管狭窄、纤维肌发育不良、动脉瘤、颈静脉疾病等。2.如何看颈动脉超声报告?报告一般会描述颈动脉内中膜厚度(IMT),一般超过0.10cm诊断内中膜增厚。还会描述血管壁有无动脉粥样硬化斑块(以下简称“斑块”),斑块的部位、数目、大小、形态、回声特性,斑块大小常常用“长度cm X厚度cm”表示。如果斑块严重到一定程度,就会导致血管狭窄,这时报告中会描述狭窄的部位、程度等,狭窄程度一般以百分率(%)表示。还有一些其他更为专业的参数如管径、血流速度、其他血流动力学参数等,没有医学专业背景者就很难自己看懂了。3.什么是内中膜增厚?什么是动脉粥样硬化斑块?什么是血管狭窄?内中膜增厚、斑块、血管狭窄的关系?血管壁包括内膜、中膜和外膜三层,内中膜厚度(IMT)指的是血管壁内膜和中膜的厚度,随着年龄增加IMT逐渐增加。IMT反应了血管的年龄,打个比方说,就像皮肤会随年龄增长皱纹一样,IMT增厚反应了血管壁的老化。平均年龄每增长10岁,IMT增加0.01cm。超过0.10cm诊断内中膜增厚。动脉粥样硬化是一个复杂的过程,简单讲就是脂质在血管壁沉积造成斑块,也是血管壁的一种病理性老化过程。打个比方说,就像水管内壁生锈、管壁增厚一样。各种病因可以导致血管腔狭窄,最常见原因是动脉粥样硬化。打个比方说,就像水管壁生锈、管壁增厚、水管内径会变细狭窄一样。三者关系:内中膜增厚经常是动脉粥样硬化的早期表现,增厚到一定程度就是动脉粥样硬化斑块了(但是内中膜增厚并非都是动脉粥样硬化的早期表现,并不一定会发展成斑块。内中膜增厚还见于高血压病、老龄等)。斑块严重到一定程度,或者斑块破裂继发血栓形成,就会导致血管腔狭窄。比较小的斑块不会导致狭窄,此时不需计算狭窄率。4.血管狭窄70%是什么意思?为何要计算血管狭窄率?如何计算? 简单讲,血管狭窄70%就是指“堵了70%,还通30%”。血管狭窄率有很多种计算方法,比如管径法(残余管径和原始管径比较)、面积法(横断面上残余管腔面积和原始管腔面积比较)。管径法和面积法虽然直观,容易理解,但是也有自己的局限性。目前国际上公认的超声判断狭窄程度的标准是——综合各种参数做出狭窄程度判断,更多的被使用是,将狭窄程度分为<50%、50%-69%、70%-99%、100%(完全闭塞)。< p="">计算血管狭窄率的主要目的在于指导下一步治疗、选择治疗方案。比如无症状颈动脉狭窄70%以上,需要考虑手术或介入支架治疗;症状性颈动脉狭窄50%以上,需要考虑手术或介入支架治疗;闭塞者一般不能再做手术或支架治疗,除少数例外情况;不管手术或介入支架治疗,一般都需要同时进行内科药物治疗。5.为什么超声检查和其他检查手段报告的狭窄率不完全一致?常用的脑血管检查手段超声、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、数字剪影脑血管成像(DSA),这些检查方法原理不同、狭窄率计算方法不同,最后报告的狭窄率也不会完全一样。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足,他们之间有一定的转换规律,临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。6.颈动脉超声正常是否就不会得脑卒中?颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的,还有其他部位的血管没有查到,比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的脑血管等等。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的,可能也有或多或少的问题。而且脑卒中的原因有很多种,动脉粥样硬化只是其中常见的一种原因。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。7.颈动脉斑块是否会脱落导致脑卒中? 很多人都会问这个问题,为此过度焦虑担忧,实际上绝大多数较小的颈动脉斑块都不太可能脱落。比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险。8.颈动脉粥样硬化斑块如何内科治疗?(1)针对生活方式危险因素:饮食控制、适当运动、戒烟、限酒、超重或肥胖者减体重。(2)针对疾病危险因素:血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症等。在高胆固醇血症方面主要是他汀类降脂药。(3)要进行心脑血管病风险评估,风险相对较高的患者要服用抗血小板药物,最常用的是肠溶阿司匹林。选择何种药物还要综合考虑患者的其他基础疾病,年龄也很重要。9.斑块治疗能消退吗?根据研究报告,长期严格地控制各种危险因素,经过超声监测随诊观察,发现有些患者的斑块可以缩小(也称为“逆转”)。但是这是很难的,完全消退基本是不太可能的。一般争取达到的治疗目标是——不随着年龄进展或者进展较慢。10.颈动脉超声的临床意义?动脉粥样硬化是全身血管的疾病,颈动脉超声只是一个窗口,在一定程度上反应了动脉硬化的程度。我们筛查血管超声的目的在于针对脑卒中高危人群,发现血管狭窄,选择进一步更加积极的治疗方法。比如发现颈动脉重度狭窄者进行颈动脉内膜切除术或支架术治疗,以预防可能发生的比较严重的卒中。但是血管重度狭窄者毕竟占极少数,更多数情况是发现有动脉粥样硬化斑块,此时提醒我们要干预那些不健康的生活方式、治疗相应的疾病危险因素。可以用疾病链来比喻脑卒中的发病,生活方式危险因素(吸烟、肥胖、酗酒、久坐缺乏运动、饮食不均衡等)→疾病危险因素(高血压、高血糖、高血脂等)→血管硬化、斑块、狭窄→心脑血管病(脑卒中、冠心病)。上医医未病,不管有没有狭窄,有没有斑块,都要注意控制危险因素,包括生活方式危险因素和疾病危险因素。颈动脉超声发现斑块就惶惶不安过度焦虑,是完全不必要的;而颈动脉超声没有问题的就万事大吉,继续不健康的生活方式(比如继续抽烟、继续不运动)更是错误的。本文系孙葳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、病因:大多数患者有遗传家族史,遗传方式可为常染色体显性、隐性遗传、性连遗传和没有遗传家族史的散发病例。二、表现1.本病各地区均有发生,患病率为1.1—3.7/10万。2.主要表现为共济失调症状,进行性加重,以至卧床不起。3.由于本病还累及周围神经、脑干、基底节和大脑皮层,可出现其相关症状。4、由于遗传的变异,临床上有多种变异型、顿挫型和边缘型病例,确诊须作尸检。三、诊断1、以共济失调为主要表现,进行性加重,多数有遗传家族史。2、排除其它伴有共济失调症状的其它疾病。3、影像学检查,如头颅磁共振、CT、肌电图。4、基因诊断。三、鉴别诊断:1、脊髓亚急性联合变性 2、多发性硬化3、小脑肿瘤 4、环枕部畸形治疗四、治疗1、药物治疗:目前,国内外还没有特别有效的治疗药物。(1)左旋多巴可缓解强直等锥体外系症状;(2)毒扁豆碱或胞磷胆碱(胞二磷胆碱)促进乙酰胆碱合成;(3)巴氯芬(氯苯胺丁酸)可减轻痉挛;(4)金刚烷胺可改善共济失调;(5)氯硝西泮改善肌阵挛;;(6)三磷腺苷(ATP)、辅酶A、肌苷和维生素B族等神经营养药可以试用。(7)中医治疗。(8)康复训练、物理治疗及辅助行走器械可能有所裨益。(9)手术矫正术、视丘毁损术。五、预防1、应进行遗传咨询。2、避免近亲结婚、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等,防止患儿出生。本文系周联生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
前言:很多病人一听环磷酰胺,有点“谈虎色变”的感觉,说这不是抗肿瘤的化疗药吗? 肿瘤科和血液科用得最多,实际上,环磷酰胺作为免疫抑制剂治疗非肿瘤性的疾病中也是广泛使用的,如我们神经内科就用得比较多,我们的中枢神经系统血管炎,视神经脊髓炎,免疫性周围神经病,其中CIDP最多,非特异性肥厚性硬脑膜病变,还有一些免疫性脑炎等等,都可能用到CTX,因其价格低廉,效果确实,挽救了不少的患者。今天我就科普一下,给它正个名,希望大家对他有个全面了解,不要误会了这位我们的“大功臣”。我们的中枢神经系统血管炎,视神经脊髓炎,免疫性周围神经病,其中CIDP最多,非特异性肥厚性硬脑膜病变,免疫性脑炎等等都属于自身免疫性疾病,其发生机制主要是机体的免疫系统对自身抗体或自身至敏淋巴细胞的免疫应答反应过强,损伤了自身的正常组织结构。我们是利用CTX较大剂量下对免疫系统抑制作用治疗自身免疫性疾病的。先了解一下今天的主角吧!CTX是1957年合成的,环磷酰胺的中文别名是P-[N,N-双(beta-氯乙基)]-1-氧-3-氮-2-磷杂环己烷-P-氧化物,这个可以忽略不记。CTX的作用机制CTX是细胞周期非特异性药物,可干扰DNA及RNA功能,尤以对前者的影响更大,它与DNA发生交叉联结,抑制DNA合成,对细胞周期中的S期作用最明显。CTX是已知的最强的烷化剂类免疫抑制剂,作用强而持久,其本身并无烷化作用和细胞毒化作用,经机体吸收后在肝中代谢产生具有活性的代谢产物而发挥作用。CTX对T、B细胞均有抑制作用,对B细胞的抑制比T细胞强。CTX可以有效抑制B细胞活性和自身抗体的形成,而对T细胞作用则比较复杂。据研究,CTX对免疫系统的影响是同剂量相关的,较大剂量下可导致免疫系统的损伤,如诱导淋巴细胞核损伤,代谢功能受抑,增殖受抑,B细胞比T细胞对CTX更敏感。小剂量的CTX具有免疫增强效应,它可抑制T细胞封闭因子,降低Ts细胞活性使T细胞充分发挥免疫作用。但是,CTX对肿瘤细胞和正常细胞的选择性不高,人体生长较快的组织如骨髓、淋巴组织、胃肠粘膜、毛囊等均可受到抑制,降低机体免疫力。因此,我们针对免疫性疾病的治疗是利用较大剂量下可导致免疫系统的损伤进行的,但相对而言,我们神经内科治疗免疫性疾病时选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量。知己知彼,方能百战百胜,下面让我们再来了解一下CTX可能的副作用吧!环磷酰胺不良反应 常见的不良反应为胃肠不能耐受、骨髓受抑制、脱发及无菌性膀胱炎,但许多组织及器官都能受影响。1. 消化系统:最常见的不良反应是恶心、呕吐,发生率大约为60%~90%,这也是病人不能耐受的主要原因。应对措施:多不严重,停药后2-3天可消失。如果患者比较敏感,可以使用胃复安、昂丹司琼等预防性药物。2. 肝脏毒性:本品可剂量依赖性的引起肝损伤,这可能是由于环磷酰胺的主要代谢物丙烯醛(acrolein)的肝脏毒性作用,引起肝细胞坏死,肝小叶中心充血,并伴随氨基转移酶升高。应对措施:一般较轻,停药可恢复,如果肝酶升高明显,可加用保肝药物,如肝损严重,可能不用本药,要调整治疗方案了。3. 泌尿系统和肾毒性:本品可以引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道返流、甚至继发肾癌,但与其他烷化剂抗癌药相比,本品的肾毒性相对较低。本品的代谢物对尿路有刺激。应对措施:用药时多饮水。4. 骨髓抑制:比较常见,白细胞往往在给药后10—14天最低,多在第21天恢复正常,血小板减少比其他烷化剂少见;常见的副反应还有恶心、呕吐。严重程度与剂量有关。应对措施:骨髓抑制(最低值1~2周,一般维持7~10天,3~5周恢复)。5. 免疫抑制:环磷酰胺可产生中等至严重的免疫抑制,机会性感染率提高,尤其和激素等其他免疫制剂合用时,可能出现严重的感染。6. 心脏毒性:常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性,但当高剂量时可产生心肌坏死,偶有发生肺纤维化。应对措施:加强心肺的监护,定期复查心电图、心肌酶谱、心脏超声、肺功能和肺CT等。7. 继发肿瘤:长期给予环磷酰胺可产生继发性肿瘤。应对措施:加强肿瘤监测以便及时发现。8. 皮肤、粘膜:不论是单独使用或与其他药物合并使用,本品均影响毛囊细胞的分裂,对头发、毛囊均有明显毒性。CTX可以抑制口腔粘膜的快速增殖,引起口腔炎,也可引起药物性皮炎,与其他药物合并使用,也偶见指甲脱落和色素沉着。应对措施:用药后引起脱发的程度是剂量相关的,停药后可逐渐长出新发。口腔粘膜真菌感染可以使用制霉菌素干油涂口,皮肤等损害可以请专科治疗。9. 生殖毒性:本品对生殖系统有较明显的毒性,引起男子精子缺乏,降低睾丸间质细胞功能,女子卵巢损伤。应对措施:环磷酰胺可杀伤精子,但为可逆性。10. 水中毒:当大剂量环磷酰胺(按体重50mg/kg)与大量液体同时给予时,可产生水中毒。应对措施:可同时给予呋塞米以防止。11. 少见的副作用有发热、过敏、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊。个别有头晕,幻觉,不安等等。有这么多副作用,还能用这个药吗?不要担心,相对而言,我们神经内科治疗免疫性疾病时选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量,发生这些副作用的几率还是不高的。但需要注意的是,在用药前,一定要做好全面的免疫系统评估,排除免疫缺陷性疾病,并筛查其它感染性疾病,如肝炎标志物,一旦患者乙肝抗原阳性,需要检测HBV-DNA,必要时需要加用抗病毒治疗,结核的T-SPOT检测等等。只要全面评估患者的病情,我们神经科大剂量下还是相对比较安全的。记得以下情况属于环磷酰胺的禁忌:(1)孕妇用药须慎重考虑,特别在妊娠初期的三个月,由于环磷酰胺有致突变或致畸胎作用,可造成胎儿死亡或先天性畸形。本品可在乳汁中排出,在开始用环磷酰胺治疗时必须中止哺乳。(2)下列情况应慎用:骨髓抑制:有痛风病史、肝功能损害、感染、肾功能损害、肿瘤细胞浸润骨髓、有泌尿系结石史、以前曾接受过化疗或放射治疗。肝病患者慎用。本品不论对人体或是动物均有明显的致畸、致突变作用,特别是在妊娠胚胎的分裂相和器官的发生相造成胚胎吸收,发育迟缓,畸形如肢端异常,腭裂等等,但对妊娠的毒性可能不是终生的。使用环磷酰胺时的注意事项:1. 肝肾功能异常时可使CTX毒性加强;2. 药酶诱导剂如巴比妥类、皮质激素,及肝药酶抑制剂如别嘌呤醇、氯霉素等对本品的代谢、活性和毒性均有影响,并用时需注意;3. 环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少,使血清尿酸水平增高,因此,与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时,应调整抗痛风药物的剂量;4. CTX可加强琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用,可使呼吸暂停延长;5. 环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性,因而延长可卡因的作用并增加毒性;6. 大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢,同时应用可增加环磷酰胺的急性毒性。当了解了环磷酰胺,您还会惧怕他吗?重要的事说三遍:我们神经内科选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量,发生这些副作用的几率还是不高的。只要全面评估患者的病情,按原则用药,该药还是相对比较安全的。参考资料:《药理学》、《病理生理学》,图片来源于网络。
前言:我是看免疫病的,我们的患者包括多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统血管炎、脊髓炎、视神经炎、还有各种风湿免疫性疾病相关的中枢神经系统疾病,如系统性红斑狼疮、干燥综合症、白塞氏病、结节病等的中枢损害,还有自身免疫性脑炎,周围神经病,尤其CIDP等都需要糖皮质激素的治疗,而且一旦用上去 ,可能用的时间不止1个月,有的长达半年甚至更长时间,这个时候对于医生和患者双方来讲,了解激素的副作用是非常重要的。我们经常遇到患者不规律应用激素,如随意加减、停药,不规律撤减等,这极易使病情反复,再次对激素治疗反应欠佳,增加激素的依赖性和副作用,造成后续治疗的困难。故从基础做个科普。糖皮质激素的种类很多,我这里仅仅介绍一下我们最常用的甲强龙和强的松。按糖皮质激素半衰期(血浆和生物),甲强龙主要和血浆中白蛋白结合,强的松主要和血浆中激素结合蛋白结合。按半衰期分为短、中、长效,我们常用的强的松和甲强龙属中效激素。按糖皮质激素糖盐代谢作用,强的松和甲强龙属于中效激素。人体自身会分泌成人糖皮质激素,每天皮质醇分泌量5-25mg。糖皮质激素生理分泌的昼夜变化如下图:糖皮质激素生理分泌的昼夜变化与给药的合理时间夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生早8时的高峰,每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴。故推荐清晨6-8时间用药,以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。糖皮质激素是临床上应用最多的、具有最强的抗炎和免疫抑制效果的药物之一,其在治疗疾病的同时也会产生副作用,免疫病的患者疾病本身控制良好,但可能出现严重的副作用,因此,糖皮质激素是双刃剑。我们最常见到的副作用是由于激素的作用,患者可出现极度饥饿,不断进食以缓解饥饿感,因此可能大量进食,摄入过多热量,患者出现满月脸,水牛背(向心性肥胖)(如下图中的小胖),痤疮,多毛等。详见如下述长期大量应用糖皮质激素可引起一系列不良反应,主要有以下几点: 1. 糖、蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱 出现类肾上腺皮质功能亢进综合征,如皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎缩、多毛、痤疮、类固醇性糖尿病、类固醇性肌病等等,一般不需特殊治疗,停药后可自行消退。由于糖皮质激素抑制蛋白质的合成,可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡,使生长发育受到影响。应对措施:低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可预防这些副作用。2. 水盐代谢紊乱 长期应用糖皮质激素,由于水、钠潴留,如浮肿、低血钾、高血压等。应对措施:在应用激素期间尽量减少盐分摄入量,适当增加含钾丰富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果,可食用一些热量较低的食物如黄瓜、番茄等水果,并控制总的热量摄入,必要时加用保钾利尿剂。3.诱发或加重感染糖皮质激素可抑制机体的免疫功能,长期应用常可诱发感染或加重感染,可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃,特别是原有抵抗力下降者,更易发生感染。应对措施:在决定采用长时间的激素治疗之前应先整体评估患者的免疫状态,需要排查结核、肝炎等潜在的感染。4.消化系统并发症 糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌,降低胃粘膜的抵抗力,故可诱发或加剧消化性溃疡,糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状,以致出现突发出血和穿孔等严重并发症,应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。应对措施:加用抑制胃酸分泌或保护胃黏膜保护剂。 5.骨质疏松糖皮质激素可抑制成骨细胞活性,增加钙磷排泄,抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性。应对措施:如发生骨质疏松症则尽量减少激素的应用。可补充活性维生素D、钙尔奇D(碳酸钙D3),骨化三醇、密钙息(鲑鱼降钙素)、福善美(阿仑膦酸钠片)等。6.神经精神异常 糖皮质激素可引起多种形式的行为异常,也可诱发癫痫发作。行为异常包括欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神症状。某些病人还有自杀倾向。应对措施:用药后严密观察,如果出现精神症状,可予抗精神病药物对症处理,待激素减量后症状可自行好转。7.白内障和青光眼糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能,导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀,阻碍房水流通可使眼内压升高,诱发青光眼或使青光眼恶化。撤药综合征:1. 原发疾病复发2. 肾上腺皮质萎缩或功能不全:长期使用激素,由于体内糖皮质激素水平长期高于正常,可引起负反馈作用,而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素,使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时,如出血、感染,则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷。3. 其它全身症状如乏力、关节痛、肌痛糖皮质激素减量原则:1. 疗程短者可直接停药,大剂量冲剂治疗3-5天也可直接停药,使用激素时间大于1周,可序贯减量,前提是准确评估患者病情2. 早期快减,晚期慢减,根据患者具体情况具体定3. 不成文的规定:激素使用、减药停药完全根据患者的病情来决定,故作任何决定前请先准确评估患者病情准确评估患者病情是前提!!!(重要的事说三遍)特殊人群的激素应用问题儿童、老人尤其合并糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的老人、孕妇和哺乳期妇女、有活动性结核或其他传染病者、精神病病人和癫痫病人的激素应用需要根据患者具体情况具体定,激素在这些患者中的应用并非禁忌。建议:患者使用激素请在专科医生的指导下进行,切勿自作主张,切记、切记!本文系赵桂宪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
重症肌无力作为神经科专科疾病,其发病率与高血压、糖尿病、脑血管病相比低不少,正因为如此,而且由于本病的复杂性,不仅患者对本病不了解,就是经验不慎丰富的医生对于本病的处理也很困惑。 重症肌无力通常首先累及眼外肌,表现为眼睑下垂、视物成双,重复电刺激及新斯的明实验阳性有助于诊断,但是阴性结果不能除外诊断;另一方面,动眼神经麻痹、海绵窦血栓形成、线粒体肌病、先天性肌病、甲亢性眼肌病等多种神经肌肉疾病也可引起类似症状;即使是抗乙酰胆碱抗体阳性亦只见于约60-70%的患者,以上情况导致非典型重症肌无力患者的诊断十分棘手,需要采用包括肌肉活检在内的多种手段,由经验丰富的神经科神经肌肉病专病医生做出判断。 重症肌无力除了影响眼外肌,还可以影响咽喉部肌肉、呼吸肌、颈部肌肉及肢体肌肉,患者表现为吞咽困难、饮水呛咳、抬头费力、肢体无力,当咽喉部肌肉和呼吸肌受到影响从而导致呼吸费力和窘迫时,成为危象,需要气管插管及呼吸机辅助通气。危象是患者和医生需要重视和极力避免的危险情况。 在治疗方面,如果合并胸腺瘤,应当采取胸腺切除术;对于全身型重症肌无力,如果合并胸腺增生,也可以行胸腺切除。胸腺切除后,通常还需要继续用药一段时间,其中大约有30-50%的患者在至少2年之后能够逐步停药。对于药物治疗,溴吡斯的明作为控制症状性药物,并不能改善远期预后,但是在目前国内还是很多神经科医生首选;对于溴吡斯的明效果欠佳、存在心动过缓、MGFA分级为重度以上的全身型重症肌无力,应当选择免疫抑制治疗,一线药物是糖皮质激素,适当的时候需要联合其他的免疫抑制剂,但是鉴于药物长期使用潜在的副作用,应当由专科医生长期随访,剂量调整方法也较为复杂。不管采用何种治疗方法,许多患者需要长期服药,但是药物的种类和剂量需要动态调整,以获得最佳的效果及最小的副作用。本文系肖飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆癫痫病患者,可以怀孕吗?并非绝对禁忌,但需慎重考虑以下问题:1.抗癫痫药的致畸和对出生婴儿的认知影响的风险:a孕期尽可能避免使用丙戊酸;(因会增加致畸性、影响婴儿认知;)b孕期多药治疗致畸性和影响婴儿认知的影响高于单药治疗;c孕期用苯巴比妥和苯妥英可影响出生婴儿的认知功能;d新型抗癫痫药在这方面的证据尚不足以得出结论;e服用叶酸有助于降低致畸率;2.抗癫痫药在哺乳期对孩子近期和远期影响;3.妊娠期的癫痫控制;4.女性癫痫患者的不孕发生率高于常人5.使用酶诱导类抗癫痫药的男性患者不育几率增高、女性患者使用避孕药避孕失败机率也增高。☆正在服用抗癫痫药,意外怀孕了怎么办?请考虑上述问题后慎重决定☆为什么怀孕后,癫痫发作增多了?1.抗癫痫药物吸收受妊娠影响而下降;2.抗癫痫药物在肝脏的清除加快;这在拉莫三嗪、奥卡西平和丙戊酸最为显著。3.抗癫痫药物在肾脏的清除加快;如加巴喷丁、左乙拉西坦、普瑞巴林。4.因此,孕期应尽可能监测血药浓度;5.新近发现:若孕前9个月~1年没有发作,那么在孕期有可能较大概率地保持无发作;☆怀孕期间出现癫痫发作,对胎儿有影响吗?这点不容置疑☆癫痫病患者,应该选择顺产还是剖腹产?这应视具体情况。近来有研究认为:与以前的认知相反,癫痫患者出现孕晚期出血或早期宫缩/早产导致的剖宫产风险并不会大幅增加;☆正在服用抗癫痫药物,可以母乳喂养吗?可以,甚至有研究认为母乳喂养的益处大于AEDs对婴儿带来的不良反应;但要注意以下问题:1.低蛋白结合率、低分子量和高脂溶性可能更容易在乳汁中聚集;应选用相对安全性高的卡马西平、丙戊酸、苯妥英、苯巴比妥,禁用乙唬胺、唑尼沙胺。2.母乳喂养给婴儿带来的风险可能包括a.皮疹b.肝功能异常c.中枢神经系统不良反应如昏睡、吮吸无力和喂养减少,导致生长减慢d.影响长期神经认知发育。3.应时刻关注婴儿行为、睡眠、喂养方式和婴儿生长情况,尤其在生后2个月内。可能的情况下,监测婴儿AEDs的血浆浓度。本文系庄立医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经颅磁刺激与睡眠障碍陈璇 邓艳春 (综述)经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation , TMS)是一种神经刺激和神经调节电生理技术。1985年,Barker[1]首次在IFCN伦敦大会上演示了其通过单个高压电、短电磁脉冲来达到刺激脑、脊髓根和外周神经的作用。其原理是应用电磁场在大脑中产生感应电场,从而影响脑内代谢和神经电活动。由于其无痛苦、非侵入、定位准确及安全性高等优点,很快被用于一些神经系统疾病的诊断及治疗。近年来,TMS被大量报道用于治疗各种原因引起的睡眠障碍,包括原发性失眠、抑郁症伴发失眠、精神分裂合并失眠、帕金森合并失眠、阿尔兹海默症合并失眠、癫痫伴发失眠等,实验数据基本都得到了一些有效的结果。相对于药物治疗的各种副作用以及随之而来的药物依赖性,TMS的优点愈加突出。本文将近年来TMS对各种睡眠障碍的治疗作用进行综述,希望能对睡眠障碍的临床治疗起到一定的提示作用。1.TMS1.1发展史 从1831年Faraday[2]发现电磁感应定律到1896年D'Ari -sonval[2]利用磁刺激的方式刺激视网膜产生光幻视现象,TMS技术开始应用于神经系统。其后越来越多的研究者在利用磁刺激器刺激外周神经后,记录到肌诱发电位。一直到1985年,Barker[1]及其合作者研发了第一台现代TMS仪器,并将其放置于正常人大脑运动区的头皮上,首次观察到了肌肉的抽动,同时用表面电极在小指外展肌上记录到了运动诱发电位(motor evorked potential,MEP),这是磁刺激技术首次在人体上实现的大脑皮质中枢神经刺激。其后,人们开始应用单频刺激(single pulse TMS,sTMS)或配对刺激(paired pulse TMS,ppTMS)尝试于不同的神经系统疾病,如抑郁症及神经官能症,取得一些效果。而现在普遍使用的是重复经颅磁刺激(repetitive TMS,rTMS)。 1.2基本原理 TMS通过在头部放置刺激线圈,同时线圈中通过较大的脉冲电流,从而使头部产生刺激电场。当感生电流超过神经组织的兴奋阈值时,刺激局部大脑神经细胞去极化引起兴奋或抑制,再产生一系列生理、生化改变。磁场可通过颅骨,且单极就可以产生,并且能量局限,可使源于TMS的电流精确定位在皮质某处。1.3生物学机制 TMS与rTMS均应用脉冲磁场作用于脑组织,诱发一定强度的感应电流,使神经细胞去极化,并产生诱发电位。但rTMS在神经元不应期也进行刺激,兴奋更多水平走向的联结神经元,产生兴奋性突触后电位的总和可以使皮质的兴奋抑制联系失去平衡。此外,rTMS还影响脑内多种神经递质如多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸、NMDA及其受体功能,这些可能是rTMS调节脑功能状态的机制之一。Keck等[3]观察大鼠前额叶皮质接受TMS刺激后的生理变化,推测刺激改变前额叶皮质与黑质和被盖腹侧的神经联络,使海马多巴胺能神经元轴突末梢腺体活性增强,引起海马多巴胺释放增多。Sibon等[4]利用11C正电子发射断层扫描(PET)技术,报告了高频rTMS刺激前额背外侧可以诱导同侧尾状核内多巴胺的释放。而Shaul, U等[5]发现连续数日低频rTMS刺激可以引起鼠脑额叶5-HT2受体表达下调、突触前5-HT受体对5-HT敏感性降低。TMS还会对局部脑血流产生影响。Bohning等[6]用PET、fMRI等功能性脑影像技术观察到,TMS不仅影响直接受到刺激的大脑皮质局部兴奋性和血流,而且对深部组织如基底节、纹状体、海马、丘脑、小脑及边缘叶等也有作用。刺激额叶可以引起双侧扣带回和眶额皮质的脑灌注改变。2.睡眠障碍2.1定义 睡眠障碍是一种病态睡眠模式。严重时可干扰到人正常的生理、心理、社会和情感功能。通常运用多导睡眠图和活动检测仪来测试与评价睡眠障碍。2.2分类 睡眠障碍大致分为失眠、昼夜节律睡眠障碍和其他障碍(由其它基础疾病、心理条件或药物引起)。常见的睡眠障碍包括失眠障碍、过度嗜睡障碍(在不恰当的时间过度困倦)、发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关的通气不足)、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、异常睡眠(梦魇障碍、不安腿综合征)、以及物质/药物所致睡眠障碍。2.3睡眠障碍的评估量表 睡眠障碍相关的评估量表是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。临床上结合患者的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析,通常能够对于许多类型睡眠障碍作出比较准确的诊断和分类。进行有关量表的评估,能够获得睡眠障碍的量化依据,有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果。临床常见的睡眠障碍评估量表包括:阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS),匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI),爱泼沃斯思睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS),状态-特质焦虑问卷(state-trait anxiety inventory,STAI),焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS),抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)。2.4常规治疗 睡眠障碍的治疗方法一般包括药物治疗与非药物治疗。用于治疗睡眠障碍的药物有镇静催眠药(包括巴比妥类、苯二氮类和非苯二氮类)、抗抑郁药、抗组胺药和中药。非药物治疗包括:睡眠卫生教育:睡眠环境、昼夜节奏的维持、增强晚间的睡眠欲望等;认知治疗;行为治疗:睡眠限制疗法、放松治疗等;时相治疗;光照治疗及褪黑素治疗。3.TMS在各种睡眠障碍治疗中的应用3.1TMS对慢性失眠症的治疗 Jiang等[7]通过实验评估了重复经颅磁刺激(rTMS)治疗慢性原发性失眠患者的有效性。他们将120名慢性原发性失眠患者随机分配到3组 (n = 40),分别进行 rTMS、药物及心理疗法治疗2周。其后,通过多导睡眠图参数、匹兹堡睡眠质量指数、血清皮质醇、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、T3、T4数值的变化对其疗效进行评估。与药物和心理疗法治疗组相比, rTMS更显著改善睡眠结构(p < 0.05),降低了身体的觉醒水平,且在其后的3个月复发随诊观察中表现出更好的长期治疗效果。3.2TMS对精神分裂症伴发睡眠障碍的治疗 袁宁等[8]对5例存在顽固性幻听及失眠的精神分裂症患者进行予连续2周的 rTMS 治疗,治疗期间维持原有抗精神病药种类及剂量不变。其后以SAPS中幻听评分和匹兹堡睡眠质量指数评定疗效,rTMS 干预后5名被试有4例幻听评分减少2分以上,睡眠质量评分减分率≥25% ( 无效的1 例病史在10 年以上) ,除1例患者治疗后出现轻度头痛外,余无不适主诉。rTMS 对病程10年内的精神分裂症患者的顽固性幻听及失眠症状可能安全有效,可作为一种辅助治疗手段。3.3 TMS对帕金森伴发睡眠障碍的治疗 Van Dijk, K.D等[9]对13名帕金森(PD)患者顶叶皮层进行5HZ的rTMS治疗,其结果为可以减轻患者睡眠的片段化症状, 减少夜间觉醒时间, 但没有改善患者的运动症状和情绪。而Arias, P等[10]采用随机、双盲、安慰剂对照方法, 将18名帕金森患者分为2组,1组使用1 Hz 低频rTMS 刺激, 另1组采用假刺激,10天后通过活动检测仪、帕金森病睡眠量表(PDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和统一帕金森病评定量表(UPDRS) 进行评估。与假刺激组比较, 并未发现其对帕金森患者失眠症状的治疗作用。研究结果有差异,可能与样本量、刺激参数与是否联合药物等多种因素相关。应用经颅磁刺激治疗帕金森伴睡眠障碍的疗效评判还需更多临床数据上的支持。3.4 TMS对抑郁症伴发睡眠障碍的治疗 邓娟等[11]将60例抑郁症患者分为rTMS治疗合用艾司西酞普兰组和单用艾司西酞普兰组,4周后运用汉密顿抑郁量表(HAMD-17)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行评定,两组患者治疗后PSQI评分均低于治疗前(p < 0.05);且研究结束时rTMS治疗合用艾司西酞普兰组PSQI评分要低于单用艾司西酞普兰组(p < 0.05);重复经颅磁刺激合用抗抑郁药物治疗抑郁症有较好的疗效,且更能改善患者的主观睡眠质量。3.5TMS对阿尔兹海默病伴发睡眠障碍的治疗 李沫等[12]收集了伴有睡眠障碍的阿尔兹海默病患者62例,随机分为对照组和研究组,对照组根据病情采用个体化药物治疗,研究组在对照组治疗方案基础上增加超低频TMS治疗。治疗2周后采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对睡眠障碍严重程度进行评估,2组PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍6个因子分均有显著下降(p < 0.05);治疗后研究组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(p < 0.05);除1例治疗时出现头痛外,余无不适主诉。超低频TMS联合药物治疗效果优于单纯药物治疗,可更为显著地改善AD患者的睡眠质量和延长睡眠时间。3.6 TMS对癫痫伴发睡眠障碍的治疗 Sanchez-Escandon, O[13]等收集14名诊断为局灶性癫痫伴发睡眠障碍的成年男性,在左乙拉西坦药物治疗的基础上,使用低频重复TMS治疗10天后,使用多导睡眠检测(PSG)及癫痫患者生活质量量表(QOLIE-31)进行评估,TMS显著提高了睡眠效率(增加了总睡眠时间、减少入睡前等待的时间和睡眠中醒来的次数)。此外,在睡眠中发作放电的数量也显著下降。QOLIE-31数值以及患者自我感觉的生活质量也得到极大的改善。但是实验缺乏假刺激对照组,说服力度欠佳。4、前景与展望近年来,随着TMS更加广泛的应用,其在睡眠障碍中的治疗作用也开始受到更多的关注。随着病例数的累积,其疗效得到越来越多的肯定,特别是其无痛苦、非侵入、定位准确及安全性高的优点,以及其相对于药物治疗的各种副作用以及随之而来的药物依赖性,使得TMS的优势更加突出。但是,现有的文献资料更多地是将其作为药物治疗基础上的辅助治疗方式,关于单独使用TMS达到肯定疗效的临床数据资料还略显不足,还需要临床医务工作者更多地收集病例,得出更加有力的数据来支撑,让更多存在睡眠问题的患者能够在TMS技术上得到更大的获益。References:[1].Barker, A.T., R. Jalinous and I.L. Freeston, Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1985. 1(8437): p. 1106-7.[2].Marcolin MA, Padberg F. Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders. 1st ed. Kaschka WP, Gattaz WF, editors. Switzerland: S. Karger; 2007. p230.[3].Keck, M.E., et al., Acute transcranial magnetic stimulation of frontal brain regions selectively modulates the release of vasopressin, biogenic amines and amino acids in the rat brain. Eur J Neurosci, 2000. 12(10): p. 3713-20.[4].Sibon, I., et al., Acute prefrontal cortex TMS in healthy volunteers: effects on brain 11C-alphaMtrp trapping. Neuroimage, 2007. 34(4): p. 1658-64.[5].Shaul, U., et al., Modulation of frequency and duration of repetitive magnetic stimulation affects catecholamine levels and tyrosine hydroxylase activity in human neuroblastoma cells: implication for the antidepressant effect of rTMS. Int J Neuropsychopharmacol, 2003. 6(3): p. 233-41.[6].Bohning, D.E., et al., BOLD-fMRI response vs. transcranial magnetic stimulation (TMS) pulse-train length: testing for linearity. J Magn Reson Imaging, 2003. 17(3): p. 279-90.[7] Jiang, C.G., et al., Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of patients with chronic primary insomnia. Cell Biochem Biophys, 2013. 67(1): p. 169-73.[8] 袁宁, 陈晓岗与刘学军, 低频重复经颅磁刺激治疗精神分裂伴顽固性幻听及失眠的疗效及安全性分析(附五例报告并文献复习). 国际精神病学杂志, 2015(03): 第31-33页.[9] van Dijk, K.D., et al., Beneficial effect of transcranial magnetic stimulation on sleep in Parkinson's disease. Mov Disord, 2009. 24(6): p. 878-84.[10] Arias, P., et al., Double-blind, randomized, placebo controlled trial on the effect of 10 days low-frequency rTMS over the vertex on sleep in Parkinson's disease. Sleep Med, 2010. 11(8): p. 759-65.[11] 邓娟等, 重复经颅磁刺激对抑郁症的疗效及主观睡眠质量的影响. 临床医学工程, 2014(07): 第809-811页.[12] 李沫等, 超低频经颅磁刺激联合药物治疗阿尔茨海默病患者伴发睡眠障碍的疗效观察. 贵州医药, 2016(03): 第274-276页.[13] Sanchez-Escandon, O., et al., Effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on sleep pattern and quality of life in patients with focal epilepsy. Sleep Med, 2016. 20: p. 37-40.本文系邓艳春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载